Omschrijving van de ingreep

Gastrectomie: het onderste deel van de maag wordt weggenomen
Derivatie: de laatste 2,5 m dunne darm worden met de maag verbonden. Het eerste stuk dunne darm wordt met het laatste verbonden op +/- 50 cm van de dikke darm.We krijgen aldus een reconstructie in Y vorm (zie figuur).
De galblaas wordt eveneens verwijderd gezien de kans op het ontwikkelen van galstenen na deze ingreep zeer groot is.

Resultaten

Gewichtsverlies

Door deze ingreep wordt gemiddeld 90% van het overgewicht (aantal kilo’s boven uw ideaal gewicht) verloren . Dit eindgewicht is grotendeels afhankelijk van het initieel overgewicht en van de medewerking van de patiënt.
Deze ingreep werkt dankzij twee mechanismen : een tijdelijk voor het gewichtsverlies en een definitief voor het behoud van dit verlies. Het mechanisme voor het gewichtsverlies is gebaseerd op het kleinere maagvolume,welke snel ledigt in de dunne darm. De patiënt vertoont een tijdelijk verlies aan eetlust, soms gepaard met een krampachtig gevoel in de maagstreek na voedselinname (het postcidal-syndroom).
Het mechanisme voor het gewichtsbehoud is dit van de biliopancreatische derivatie zelf, welke een definitieve en electieve malabsorptie (verminderde vertering) veroorzaakt voor vet en koolhydraten.
De vermagering is het belangrijkst gedurende de eerste 6 maanden. Na 12 tot 18 maanden wordt het eindresultaat bereikt.

Eetgewoonten

In de eerste 3 à 4 maanden na de ingreep hebben de meeste BPD patiënten weinig of geen eetlust en vertonen zij een vroeg verzadigingsgevoel dat soms gepaard gaat met pijn in de maagstreek en/of braken.Deze symptomen karakteriseren het “postcidal syndroom” en worden veroorzaakt door de snelle maaglediging. De patiënten worden daarom aangeraden frequente, kleine maaltijden te nuttigen, traag te eten, drinken tijdens de maaltijden te vermijden alsook het vermijden van grote hoeveelheden vloeistoffen en vooral de beperkte eet-capaciteit te gebruiken voor eiwitrijke voeding.
Al deze symptomen nemen snel af in de tijd. Eén jaar na de operatie is de eetlust volledig hersteld bij de meeste patiënten. Zij kunnen dan grote maaltijden nemen en eten soms meer dan voor de operatie.
Patiënten moeten er zich van bewust zijn dat zij voor de rest van hun leven praktisch géén vet kunnen opnemen en weinig koolhydraten.De opname van eiwitten zal bij voldoende inname adequaat zijn. Het is wel belangrijk te realiseren dat praktisch mono- en disacchariden, korte-keten triglyceriden en alcohol zeer goed en zelfs sneller worden opgenomen. Dit betekent dat alcohol bijvoorbeeld minder goed verdragen wordt.
Zij moeten ook begrijpen dat wanneer hun gewicht gestabiliseerd is (afhankelijk van de vet-koolhydraat opnamecapaciteit van de resterende dunne darm), de inname van deze voedingsmiddelen kan moeten aangepast worden afhankelijk van de individuele gewichtsevolutie.

Stoelgangsgewoonten

Na volledig herstel van de voedselinname vertonen BPD-patiënten dagelijks 2 tot 4 ontlastingen van weke stoelgang. De meeste patiënten vertonen slecht ruikende stoelgang en velen vertonen winderigheid, afhankelijk van hun eetgewoonten.
Eén tiende van de patiënten beschouwt dit als een probleem en het kan behandeld worden met dieetmaatregelen en/of medicatie indien nodig. Dit fenomeen kan afnemen met de tijd met een vermindering van de stoelgang frequentie en een toename van de consistentie.
Het gevolg van de malabsorptie voor vetten, is het ontstaan van een vettige stoelgang (steatorrhee) ,meer uitgesproken bij vetrijke maaltijden.
Indien er na enige maanden een diarree ontstaat die niet gekoppeld is aan vetrijke voeding dient u uw arts te raadplegen.

Het wordt ten sterkste aanbevolen de suikers in de voeding zo veel mogelijk te beperken.
Deze kunnen aanleiding geven tot een gistingsproces ter hoogte van de dikke darm met krampen, diarree en leegruimende winden tot gevolg. Een hoge opname van suikers vermindert tevens het resultaat van het vermageringsproces.
Samen met een verminderde opname van vetten, bestaat de kans op een verminderde opname van de vetoplosbare vitaminen. Deze zijn vitamine A, D , E en K.
Vitamine A is mede verantwoordelijk voor het zicht.
Vitamine D komt tussen in het calciummetabolisme en speelt aldus een rol bij de aanmaak en afbraak van bot.
Vitamine E speelt een belangrijke rol bij het afweermechanisme.
Vitamine K is een belangrijke factor in de bloedstolling.

Complicaties

Vroegtijdige complicaties

Verschillende complicaties kunnen zich voordoen, sommige zijn specifiek voor deze ingreep en andere niet.

• Naadlekkage (0,5%) : het verbinden van de maag met de darm en van de darm met de darm houdt het risico in op een lekkage. Buikvliesontsteking met sepsis vormt dan een zeer ernstige toestand met levensgevaar.
• Wondinfectie : de wonde of trocartwonden kunnen infecteren ondanks alle voorzorgen en aldus leiden tot verlengde hospitalisatie.
• Longembolie : ontstaan door een bloedklonter die vanuit het klein bekken of de onderste ledematen naar de longen migreert en aldaar de bloedbaan afsluit. Indien het een kleine klonter betreft zal een behandeling met bloedverdunnende medicatie volstaan. Grotere klonters zijn eerder zeldzaam, maar kunnen tot een dodelijke afloop leiden .
  Deze complicatie kan na iedere chirurgische ingreep voorkomen en kan gedeeltelijk voorkomen worden door “ontstollingsspuitjes” in de buikwand en steunkousen.
• Vertraagde maagmontlediging (2%) : door zwelling ter hoogte van de aanhechting van de maag aan de dunne darm kan een vertraagde maagmondlediging ontstaan. Dit is tijdelijk en normaliseert meestal binnen de zes weken.
• Overlijden na deze ingreep is uiterst zeldzaam en ligt onder de 1%.

Laattijdige complicaties:

• Tekorten aan eiwitten,vitamines ,ijzer en zink zijn het meest voorkomend.Levenslange controles van deze elementen zijn noodzakelijk na deze ingreep.
• Bloedarmoede kan ontstaan door een tekort aan ijzer, foliumzuur en vitamine B12.
  Deze komt voor in 35% van de gevallen,voornamelijk bij vrouwen omwille van het menstrueel bloedverlies.Ook aambeien en maagzweren kunnen aan de basis liggen van chronisch bloedverlies met bloedarmoede tot gevolg. Medicatie kan hieraan meestal verhelpen.In sommige gevallen kan ijzertoediening via infuus (injectie) en zelfs bloedtransfusie noodzakelijk zijn.
• Maagzweer : 10 % van de patiënten ontwikkelt een maagzweer op de overgang tussen de maag en de dunne darm. Deze wordt behandeld met middelen die het maagzuur neutraliseren (het risico is +/- 2%).
• Obstructie (1%) : elke operatie in de buik (zowel open als laparoscopisch) kan aanleiding geven tot vergroeiingen.Vergroeiingen kunnen aanleiding geven tot het afsluiten van de darm. Dit noemt men obstructie. Soms dient men een operatie uit te voeren om de obstructie ongedaan te maken.
• Eiwittekort (10%) : dit doet zich meestal, maar niet uitsluitend, voor in combinatie met slechte eetgewoonten, onbehandelde langdurige diarree en alcoholgebruik.
  Het is de ernstigste complicatie van BPD. Deze kan gepaard gaan met bloedarmoede, oedemen (vochtophoping voornamelijk in de benen), algemeen slecht voelen en haarverlies. In sommige gevallen kan een heropname met TPN (totale parenterale nutritie = voeding rechtsreeks in de bloedbaan ) noodzakelijk zijn. In de meeste gevallen gaat het om een eenmalige periode gedurende het eerste en soms tweede postoperatieve jaar en doet zich voornamelijk voor na een verlengde periode van diarree of verminderde voedselinname.
  Deze complicatie benadrukt het belang van een regelmatige bloedcontrole en de noodzaak voor levenslange follow-up.
  Bij herhaald eiwittekort kan overgegaan worden tot een verlenging van het gemeenschappelijk stuk dunne darm met 1meter (minder dan 4%). In minder dan 1% is een volledig herstel van de darmlengte noodzakelijk.
  Belangrijk in het voorkomen van deze verwikkeling is de medewerking van de patiënt, met een regelmatige, gecontroleerde voedselinname rijk aan eiwitten en, in geval van diarree, arm aan vetten .(Dieetadvies 051/237700).
• Heroperaties (5%) : zoals reeds vermeld hierboven kunnen deze bestaan in een verlenging van de darm of een volledige afbraak van de techniek. In het laatste geval wordt het gewicht grotendeels teruggewonnen.
• Leverfalen (0,5%) is zeldzaam maar een belangrijke complicatie.
• Botontkalking : Aan alle patiënten wordt aangeraden minstens 1 gram calcium per dag te nemen gezien calcium minder goed wordt opgenomen in dit deel van de darm.
  Een andere oorzaak van ontkalking kan het gevolg zijn van een tekort aan vitamine D en dit kan aanleiding geven tot botpijn (osteomalacie).Vitamine D is een vetoplosbare vitamine en wordt dus bij deze patiënten minder goed opgenomen.Vitamine D-tekort wordt gemiddeld gezien bij 10% van deze patiënten. Spontane botfracturen kunnen ontstaan bij onbehandelde osteomalacie. Tijdige diagnose van een tekort aan vitamine D is noodzakelijk. Dit tekort kan meestal via medicatie gecorrigeerd worden.
• Laattijdige overlijden (<1%) zijn tevens zeldzaam en komen vooral voor bij patiënten die zich aan de postoperatieve controles onttrekken.

Na het vertrek uit het ziekenhuis

U zal worden uitgenodigd op een postoperatieve raadpleging. Dit gebeurt volgens een vast schema afhankelijk van elke chirurg. Geregelde bloednames zullen noodzakelijk zijn om bepaalde tekorten op te sporen of te voorkomen.

Na stabilisatie kunnen verdere controles gebeuren bij de huisarts in samenspraak met de chirurg. Een inschrijving bij een huisarts is dan ook ten zeerste aan te raden om een strikte controle mogelijk te maken.

De huisarts en/of chirurg zal u tevens vitamines en andere vervangmiddelen voorschrijven om tekorten te voorkomen. De nood aan deze medicatie wordt mede bepaald door de bloedcontroles.

Wanneer moet u uw chirurg contacteren,

Naast de geplande controles moet u absoluut uw geneesheer contacteren wanneer bijvoorbeeld één van de volgende situaties zich voordoet :

• aanhoudende koorts
• rillingen
• bloedingen
• een zwelling van de buik of toenemende pijn
• aanhoudende misselijkheid of braken
• blijvende diarree
• aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden
• wondproblemen.

Slotbemerking

De huidige informatie heeft een algemeen karakter en is bestemd om u in de mate van het mogelijke in te lichten. Dit document kan echter niet alle aspecten van de bedoelde chirurgie bespreken. Stel al u mogelijke vragen aan uw huisarts of chirurg.

Duodenal Switch Operatie

Een gelijkaardige procedure zoals de Scopinaro (lees hoger) met dit verschil dat de dundarm ter hoogte van het einde van de maag wordt ingeplant. Men verandert uw maag in een maagbuis.

Er zijn bij deze procedure iets minder complicaties dan na de Scopinaro (vb minder maagzweren op de maag/darm anastomose) hierdoor stijgt de populariteit van deze ingreep.

Het gewichtsverlies is ongeveer 90% van het overgewicht na 2 jaar .